肛管周圍疾病診治現狀

天津市濱江醫院（300070）王玉成

    痔、肛瘺和肛裂是主要的肛管周圍疾病，是肛腸外科的重要組成部分。其重要性一是這些疾病在肛腸外科疾病中占有很大的比率，二是處理這些疾病時必須考慮到它們位于消化道出口這一重要部位的事實。

    1、內痔

    由于痔的病因學說龐雜，對痔的本質還遠遠談不上真正了解，所以反映在治療上是方法繁多。我們主張在治療方法的選擇上應該以醫生個人技術能力和經驗以及醫院醫療條件為依据，結合每一例病人的具体病情和身体狀況而定。從2000年在《中國肛腸病雜志》發表的各种痔的治療方法來看正是体現了這個個体化治療的基本原則。全年報道的25302例痔病人中采用外科手術9077例（36%）。18275例采用了各种各樣的非手術療法。

    1.1 痔的手術治療
    痔切除是痔的有效治療方法。早期痔切除術多采用Milligan-Morgan方法，現在改良的痔切除手術方法多种多樣。但是可以看出在國內9077例痔切除的報告中，對于最大限度的減少對肛管解剖結构的破坏和保護肛管生理功能似乎已成為共識。名稱各异的痔切除術一致提出切除痔時必須在兩痔間保留相當寬度的“皮橋”或“粘膜橋”并且避免損傷齒線。必須指出，反复脫出的脫出性內痔病人齒線常被擠出位于肛緣之外，失去痔与齒線的正常關系。手術時如不仔細辨認，必將過多損傷齒線。文獻報道利用胃幽門螺杆菌美藍（HP MB）染色液染色肛管上皮，可以顯示呈淡藍色的肛管過渡上皮區，對保護這一區域少受損失頗為有利。
    1.1.1 嵌頓性痔手術治療　早些時候，對嵌頓性痔的切除很有顧慮。是因為怕急症手術會引發感染波及門靜脈。但切除感染病灶以防止炎症擴散是一項外科基本原則。積极切除有利于防止炎症的擴散。根据此項原則對嵌頓性痔的治療多已趨向于急症手術切除。為消除水腫以利切除，可以在手術前以3000U的透明質酸　溶于40mL生理鹽水中，均勻地注射于肛周皮下，輕揉片刻，組織水腫逐漸消退后再行手術頗為順利。痔切除后輔以側位部分內括約肌切斷術效果更好。如果嵌頓性內痔已經因為血運障礙成為絞窄，痔塊已變黑坏死，就須著重考慮使用抗生素。在此种情況下雖未切除，有時痔塊坏死腫落，形成所謂“自家痔切除”。在國內9077例痔手術中共有369例屬嵌頓性痔，以急症手術切除為主。手術愈合時間15∼28天，平均20天。比一般痔手術愈合時間稍長。
    1.1.2 血栓性外痔的治療　血栓性外痔由肛緣外小靜脈血栓形成。在切開皮膚后可以剝出完整的帶包膜的血凝塊，有時在其下方還有很多粟粒大的小血栓。國內少數學者稱血栓性外痔是皮下血腫，這是誤解，因為皮下血腫是一种皮下組織彌漫性淤血。血栓性外痔發病前3∼4天，疼痛劇烈，宜手術剝除，切口不加縫合。3∼4天后疼痛轉輕，可以采用中藥煎湯熏洗。
    1.1.3 內痔切除加內括約肌切開　近期國內有報告，痔切除手術中有38%的病人因同時作了內括約肌切開而減輕了術后疼痛。事實上早在160多年前美國的Kilsy主激昂出這种附加手術并建議在側方切開更佳。Smyruis等對此与只作痔手術者進行對比，并以積分法加以比較。他規定：術后不疼不需要止痛藥者為Ⅰ度，記1分；一般疼痛、需服止痛藥者為Ⅱ度，記2分；Ⅲ度疼痛嚴重，需用麻醉鎮痛藥者記3分。對比結果如表1。

表1　切開組与對照組疼痛得分對比（例/分）

    國內文獻指出与Smyrius的統計類似，內括約肌部分切斷者術后疼痛程度Ⅰ度者為32.35%，Ⅱ度者為11.77%，Ⅲ度者為0。而對照組的疼痛者依次為48.28%、24.14%和3.45%。表明內括約肌切斷在痔切除手術中的价值。我們認為減輕術后疼痛的積极措施在于手術本身。手術時操作輕柔，仔細分离組織，注意不把肛管皮膚結扎在內，各痔塊之間沒胡糾結，肛管部手術剝露面盡量縮小以及減少止血結扎等措施可以顯著減輕術后疼痛。切開內括約肌應該事先對括約肌張力做出評估才可以決定是否采用此种輔助手段。

    1.2 痔的注射療法
    國內注射療法多數采用中醫枯痔療法演變而來的枯痔液。如用藥濃度高，用量大就即為坏死劑。而濃度低、用量小時則成為硬化劑。痔的注射療法不同于下肢靜脈的注射治療。前者的作用在于注射液注入痔叢周圍引起局部炎症性反應。
    据早年研究發現，由于病人走動和体位變化的影響，注射液往往很快從針孔流失一大部分，發揮作用的只不過是殘留的少量藥液。而且注射液中的藥物并不是決定性因素，如以不含藥物的糯米條插入痔塊，引起与含藥枯痔釘相同的組織反應和治療效果。
    國內常用的痔注射液以消痔靈應用最多并且取得很好的療效。但是，我們注間到消痔靈注射液用量最多的竟高達60∼70mL，而且強調必須采用“四步注射法”。一般認為，藥液在濃度相同時，所用藥物用量越大越表示效力差。用量大只能表示藥物的毒性低而已。在注射方法上我們認為把注射液注射于痔塊內或先在痔塊上方注入一些藥液已足。所謂四步注射法第1步是注射于痔塊上的動脈搏動處，2、3步要分別注射在痔的粘膜下層和粘膜固有層，第4步要注射在“竇狀靜脈”區。實際上這些步驟可能根本難以做到。
    我國的痔注射法已經注意進行病理學觀察和進行与手術切除的對比。現已進入一個新的階段。存在的問題是有待制定統一的觀察標准，加強長期的隨訪工作，對遠期療效進行可靠的調查，最后做出适當的評价。

    1.3 對肛墊下移學說質疑
    1.3.1 三個肛墊演變成痔的廉洁不能解釋痔的多樣性，三個肛墊的廉洁難以解釋臨床上痔的多樣性表現。天津市濱江醫院1000例內痔手術統計：左側、右前和右后3個母痔（三墊）只占10.1%即101例，甚至有12例只有右前方有痔。其余877例痔的位置排列根本無規律可言。故三墊說對痔的多樣性是無法解釋的。
    1.3.2 痔的第一症狀是出血而不是脫出　該學說的基礎是肛墊下滑居痔，脫出是痔的第一症狀。眾所周知，1度和2度內痔是以出血就醫的。圣•馬可醫院JPS Thomson介紹該院因出血求治的1∼2度內痔采用注射療法的病人占痔病人總數的75%。須知脫出是3度內痔的特征。
    1.3.3 痔出血并非固有膜的出血　WHF Thomson提出痔出血是痔粘膜固有膜毛細血管出血，這是他論文中顯著錯誤之一。痔的出血有時呈噴射狀，血量可以很大。因有膜毛細血管出血難以達到此种程度。對此Goligher評論說Thomson論文嚴重的失誤是把脫出認作首發症狀，而對痔出血又未能作出圓滿解釋。
    1.3.4 痔是病而不是正常組織　“痔非病”論認為肛墊是正常組織。“沒有症狀”的痔也是正常組織而不是疾病。這是痔非病論者把肛墊→痔的公式改變成肛墊=痔的結果。其實臨床上并不存在“沒有症狀的痔”。只不過痔初發時肛管刺激感和肛門濕漬等輕微改變不為病人注意而已。即使沒有症狀，也不能把Thomson自己設想的經過病理過程而下移的痔說成是正常組織。
    1.3.5 肛墊下移學說不是痔病因學說的定論　從上述質疑各點可以看出Thomson的肛墊下移學說根本不能算作痔病因學說的定論，而且有些說法是錯誤的。難怪Goligher評論該學說時說這是“离經叛道的觀念”（iconoclastic view）。痔的真正病因有待于更加深入的研究。

    2、肛瘺

    外科對于兼的定義是“連接兩端開口于上皮組織的管道”。肛瘺的簡單形式是在肛門外皮膚上有一個外口，在肛管齒線附近有一個內口，中間是一條纖維組織形成的肉芽組織管道。
    現代醫學認為，肛瘺是肛管齒線附近肛竇內的肛腺感染引起的，這种工腺感染先形成肛周膿腫，然后演變成瘺。因此表明肛周膿腫和肛瘺是一种疾病的兩個階段。肛周膿腫是肛瘺的初發階段，是急性發病期。肛瘺則是炎症的慢性化過程，已是膿腫的晚期。南非的Eisenhammer為了強調二者之間的這种關系，提倡把肛周膿腫冠以“致瘺性”以示与一般膿腫的區別。把肛瘺限定為“腺源性”，以突出肛腺感染的特性。我們認為外傷、Crohn病并發的肛瘺，以及其它特异性病因引起的肛周膿腫和瘺都應排除于本病范疇，而且肛瘺中的“粘膜下瘺”（Milligan-Morgan分類）和“括約肌外瘺”(Parks分類)也不應列入本病。像“內口瘺”，“內盲瘺”等顯然是一种竇道，稱之為瘺是不符和邏輯的。

    2.1　肛周膿腫的轉歸
    根据我們的經驗肛周膿腫的演變可以有以下模式：
    a.自潰排膿或切開引流遷延愈合而成瘺。
    b.排膿后愈合，以后反复發作，最后成瘺。
    c.用抗生素后消退，以后重复發作成瘺。
    d.憑籍張力，從內口排除膿液形成竇道即所謂內口瘺。
    e.极少數病例在使用抗生素后炎症消退。
    從這种發展模式上看絕大多數肛周膿腫遲早將演變成瘺。因為從膿腫到成瘺的時間不能肯定，因此各家報道的成瘺率各isenhammer報道的成瘺率為87%，有人統計切開引流的172例膿腫有168例形成肛瘺，成瘺率97.7%，而自行破潰的膿腫14例中成瘺者高達140例（98.6%）。另据Carbot等報道36例肛周膿腫的成瘺率為100%。作者曾記錄過膿腫到成瘺間隔63年的病在。由于這种高成瘺率的事實近年來臨床上對于肛周膿腫的治療大都采取一次性根治的措施以減少病人二次手術的痛苦。

    2.2 肛周膿腫的治療
    1998∼2000年3年間在《中國肛腸病雜志》發表的治療肛周膿腫的文章62篇；其中35篇（58%）采用橡皮筋挂線（其中4篇用10號絲線）治療，取得較好成績。切開排膿用中藥換藥者16篇。可見臨床上對膿腫治療的態度是積极的。我們認為在制定治療方案時應該以個体化原則為准：膿腫的深淺、內口能否确認是先決條件。在決定是否一次性根治就必須謹慎查找內口，切忌盲目搜索。Lockhart-Mummery認為：在膿腫周圍有炎症浸潤和水腫時查找膿腔与肛管的聯系是非常困難的。我們同意這一觀點。
    在膿腫位置較低者我們采取一次性切開內口，清理膿腔、修整切口，術后換藥，也有人在手術前后使用抗生素情況下縫合全部切口。但是采用橡皮筋挂線是多數作者的選擇。必須指出不論是敞開引流、清創縫合還是挂線療法，都難以保証肌周膿腫可以一次治愈。所以在治療前應該充分估計到這种可能性并向病人及其家屬說明，取得他們的同意。

    2.3 与肛瘺有關的解剖學方面的困惑
    肛瘺的解剖學基礎包括齒線（肛竇）、肛周間隙和肛管肌肉三部分，臨床對于當前肛管部肌肉解剖學的理念感到非常困惑。
    我們發現近几年國內出版的几部肛腸科著作刊載的外括約肌解剖都是Milligan-Morgan在1934年提出的分為三部分的觀念。其實這一理念已經被50年代Eisenhammer、Goligher等人的新觀念所代替。Goligher等認為外括約肌是包括在一個肌鞘內的并不分層的肌塊，与內括約肌形成兩個套在一起的筒狀肌組。這一觀念在西方已被廣泛接受，Goligher Corman等人的專著都把外括約肌分為三部分的觀念列為歷史。這一新的胸部觀念在1964年就被介紹到國內。1984年我國張東銘等的研究也証實這一理論。時至今日，國內專著如此冷淡這一個50年代新的解剖學觀點和突出30年代的舊觀念，令人困惑不解。另一個頗為費解的是這些專著對埃及Shafik的“三肌袢”、“中央間隙”等說法倍加凸顯。其實這些學說根本難以証實，也不能應用于臨床工作。Shafik說“肛兼是有菲律賓上皮損傷引起迷走的上皮細胞感染”，在所謂中央間隙形成膿腫后沿著“中央腱”向其它間隙蔓延。“肛瘺的難以治愈是因為這些迷走的上皮細胞未被清除之故。”像這些理論不僅概念模糊，而且難以理解。試部感染如何“結合上皮細胞”、“中央間隙”的“中央”如何解釋？肛管上皮損傷居瘺的說法如何解釋肛瘺內口位于齒線的臨床現象？為什么沒有環繞肛管末端的“中央間隙感染”？臨床上怎樣區分三個“肌袢”？這些都不能在臨床上得到驗証。所以Goligher和Corman都指出“根据臨床經驗，不支持Shafik所說的迷走上皮細胞只不過是在組織切片上出現的一些肛腺組織碎片而已。1993年Gravoglia則以自己的實驗否定了“三肌袢”學說。我們殷切期望廣大的臨床工作者能夠了解到肛管解剖學的這一段歷史真相。

    2.4 肛瘺的治療
    國內治療肛瘺較多采用挂線療法。近來一部分作者報道采用“內口剜出，粘膜瓣前移”手術獲得成功。少數低位簡單肛瘺仍用切除或切除加縫合的治療方法。
    2.4.1 挂線療法　我國挂線療法在16世紀中葉已經有非常完美的記載。明代徐春甫挂線采用絲線懸以鉛錘。治療机制是“藥線日下，腸肌隨長，水逐線流，未穿瘡孔，鵝管內消。”現在挂線采用橡皮筋彈性材料或是用經過中藥浸泡的粗絲線。而且對于瘺管采用多种多樣的處理方法。甚為先進。
    鄭太金等挂橡皮筋后局部瘡口用复方紫草油膏紗條換藥，外部瘺管清理后全層縫合。而金定國等挂橡皮筋后外部創口開放換藥，66例一次治愈，隨訪4年只有4例滲液。
    利用中藥浸泡過的粗絲線是我國挂線療法的一大优勢。簡單的只一味“芫根煮線”、复雜的有聊城沈長興采用近40味中藥煎湯浸泡。庄在信的藥線是以大黃、黃柏、巴豆、地榆、芫花、大蕺、乳香、沒藥等藥煎湯煨泡而成。他的挂線方法也獨具特色，挂線時是把括約肌分成2∼3股分別結扎，与橡皮筋挂線對照研究，在疼痛程度和持續時間以及脫線時間、傷口愈合時間均优于對照組。
    2.4.2 內口剜出手術　從1920年Noble提出“粘膜瓣前移”的构想和10年后Ilting提出的關閉肛瘺內口的概念為保存括約肌手術提出了一些基本原則。Parks于1961年“內口剜出”手術獲得成功。此后各种改良手術方法不斷出現。我國學者由于結合傳統醫學的优勢，在剜出內口以腸線縫閉并游离附近粘膜作成前移皮瓣遮蓋處理過的原內口方法和效果上都居于領先水平。外部管道用紅生丹藥捻或用紅生丹為主作為的脫管油脫管，獲得很好的療效。成都的另一組研究脫管藥捻為“渴龍奔江”丹藥。在复發率、部分失禁率等方面都优于對照組。
    2.4.3 內口和瘺管剔除手術　周建華等用內口切除后縫閉、瘺管剔除法治療肛瘺38例，1例复發，增色再行同樣手術痊愈。黃友基采用瘺管完整剔除至內口處用4/0腸線在剝离創口內縫扎，石炭到燒灼殘端，剔除管道后的隧道式創口充分引流。治療肛瘺27例，有2例复發再次手術而愈。洪元富等利用弧形切口剝离完整瘺管并縫閉內口，有時也將括約肌橫斷，切除瘺管后再將兩斷端妥善對縫，最后縫合切口。他們用此法治療51例效果良好。
    据我們的經驗盡管既能根除原發病灶和管道又能保存肛管結构和功能性的治療瘺方法是人們長期努力追求的目標，但是上述一些手術方法并不是可以适用于所有病例；表淺單純肛瘺采用敞開手術（Lay-Open）已足，而我們對高位蹄型瘺的治療仍然采用Hanley手術。有時只能在括約肌處縛扎粗線標志內口，2∼3周后二次手術切開。
    最后應該提醒，一些作者把后部雙側彎曲型瘺稱為馬蹄形瘺，其實蹄鐵（Horseshoe俗稱馬掌）型兼的命名更為貼切。再者回顧近年來報道肛瘺手術文章的題目越來越雜。例如：分段開窗留橋搔刮切開挂線曠置引流術治療高位复雜性足鐵型肛瘺經驗“。其實只不過是挂線療法，沒有必要把手術措施列入題目。

    3、肛裂問題

    肛裂是肛管后中線齒線以下的橢圓型皮膚潰瘍，与某些特异性潰瘍如下疳、結核性潰瘍、Crohn病肛門部深裂有本質區別。

    3.1 國內治療肛裂的現狀
    統計近3年發表于中國肛腸病雜志有關治療肛裂的文章達91篇。其中各式切斷內括約肌的共50篇（54%）。在肛裂下注射各种各樣藥物者有14篇。其余各篇除外科成形手術、利用光電机械治療之外均屬保守治療。近來對國外報道很多的局部三硝酸甘油酯（GTN）治療方法有5篇報道。据說對初期肛裂效果很好。但是局部應用肉毒杆菌毒素（batalenum toxin）和鈣拮抗劑硝苯地平凝膠（nimodipcnegel）在國內未見報道。

    3.2 櫛膜帶學說的再討論
    1981年作者在一篇綜述中介紹了國外關節櫛膜帶學說和肛裂基底部肌肉屬性的討論。現在溫習上述90多篇文章中看到不少作者仍然堅持在肛裂手術中切斷櫛膜帶和外括約肌的觀點。由于實驗經驗不同，這种認識上的問題是必然會存在的。但是早在50年代櫛膜帶學說和括約肌屬性就已被新觀念代替。CN Morgan等說Miles的“櫛膜帶學說在圣•馬可醫院從未被人們接受過”，50年代Esehammer、Goligher等人的研究証明，櫛膜帶實際上是有些纖維化了的內括約肌，肛裂手術時切斷的的決不是外括約肌。圣•馬可醫院的Hamburg形象地比喻內外括約肌外觀上的區別是象雞胸肉和雞腿肉的差別一樣容易辨認。CN Morgan糾正了他早年和Milligan一起把內括約肌下緣誤認為外括約肌的事實，他的結論說“櫛膜帶”一詞在肛腸科著述中可以不再使用。并“提請人們注意對肛門部肌肉的認識上普遍存在的錯誤”。据我們的臨床觀察，切斷內括約肌后只能看到光滑的膜樣組織，根本看不到被形容為雞腿肉樣的外括肌。此時的外括約肌在麻醉狀態下和手術牽拉与擴張已被推出手術野之外。切開外括約几乎是不可能的。橢圓型外括約肌皮下部分在肛門后的三角形水平間隙內很難切到任何肌肉。[中國實用外科雜志2001年第21卷第11期]■